Назад к статьям
Методички и гайды

ЭКГ при различных патологиях сердца

Острый инфаркт миокарда (ИМ)

Классические стадии и изменения ЭКГ

Острый инфаркт миокарда возникает при критическом нарушении коронарного кровотока в определённой зоне сердца. На ЭКГ выделяют несколько стадий, которые могут частично перекрываться во времени:

  1. Острая (или поврежденная) стадия

    • Характерная особенность: подъём сегмента ST (на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях), формирование «коронарного зубца T» (может быть высоким положительным или, наоборот, резко отрицательным).

    • Точка J (место стыка комплекса QRS и сегмента ST) смещена вверх.

    • Иногда наблюдается патологический зубец Q (если некроз обширнее).

  2. Подострая стадия

    • Постепенное снижение или нормализация сегмента ST (если идёт восстановление), или его стабильно сохранённый подъём при длительной ишемии.

    • Появление (или усиление) отрицательных зубцов T в соответствующих отведениях.

  3. Стадия рубцевания

    • Может появляться и сохраняться патологический зубец Q (признак перенесённого ИМ).

    • Отрицательный T может сохраняться или постепенно восстанавливаться к нормальному положению.

Локализация ИМ на ЭКГ

  • Передняя стенка: изменения преимущественно в V1–V4 (отведениях левой передней поверхности).

  • Перегородка (септальная область): V1–V2.

  • Латеральная стенка: I, aVL, V5–V6.

  • Нижняя стенка: II, III, aVF (также иногда задействованы V3r, V4r – правые грудные отведения).

  • Задняя стенка: Прямая диагностика затруднена в стандартных 12 отведениях; возможна депрессия ST в V1–V2 (зеркальные изменения), используется также регистрация V7–V9.

Важные детали и мнемоники

  • Мнемоника для острого ИМ с подъёмом ST:
    - STEMI: S(T) – «Shoot up» (поднимается), T – часто острый, выраженный зубец T, E – «Elevation of ST», M – «Myocardium in danger», I – «Infarction».

  • Патологический Q:
    - «Критерий трети»: зубец Q считается патологическим, если по глубине он превышает 1/3 амплитуды зубца R в том же комплексе.

  • Важность динамического наблюдения:
    - «4 D» – Day-to-Day Dynamics (или «Динамика дня к дню») – отслеживание изменений ST, Q и T каждый день в стационаре.

Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС)

Общие изменения ЭКГ

  • Депрессия сегмента ST (чаще горизонтальная или косонисходящая) во время приступов стенокардии или при нагрузке.

  • Отрицательные или двуфазные зубцы T в «проблемных» отведениях (чаще всего те же области, где при остром ИМ наблюдались подъёмы ST или формировался патологический Q).

  • Часто изменения носят нестабильный характер и могут исчезать после прекращения приступа стенокардии или приёмов нитроглицерина.

Мнемоники

  1. «ST – down»:

    • При хронической ишемии Segment T часто идёт вниз (депрессия), а не вверх, как при остром ИМ (STEMI).

  2. Направление зубца T («T-Down»):

    • При хронической ишемии (особенно субэндокардиальной) зубец T часто инвертирован («T inverted»).

  3. «LSN» для стенокардии (Load, ST, Nitrates):

    • Load (нагрузка) провоцирует ишемическую депрессию ST.

    • ST — основная зона регистрации этих изменений.

    • Nitrates (нитраты) купируют приступ и иногда восстанавливают ST.

Аритмии

Аритмии — это различные нарушения ритма и проводимости сердца, отражающиеся на ЭКГ специфическими паттернами.

Желудочковые аритмии

  1. Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС)

    • Широкие и деформированные комплексы QRS (обычно > 0,12 с).

    • Отсутствие зубца P перед аномальным комплексом.

    • Комплекс QRS «преждевременен» по отношению к основному ритму.

    • Полная компенсаторная пауза чаще всего следует за ЖЭС.

  2. Желудочковая тахикардия

    • Три и более последовательных желудочковых экстрасистолы.

    • Ускоренный ритм (частота > 100 уд/мин).

    • Комплексы QRS обычно сильно расширены и деформированы, зубцы P не связаны с QRS.

  3. Фибрилляция желудочков

    • Полное отсутствие нормальных комплексов QRS — хаотичная, мелковолновая или крупноволновая активность.

    • Сопровождается потерей сознания и критическим падением сердечного выброса.

Наджелудочковые аритмии

  1. Предсердные экстрасистолы

    • Аномальный зубец P или его необычная локализация (слияние с T предыдущего цикла).

    • Зубец P нередко деформирован и отличается от синусного.

    • QRS чаще узкий (если нет сопутствующей блокады ножек).

  2. Фибрилляция предсердий (AF, мерцательная аритмия)

    • Отсутствие чётких зубцов P, вместо них «f-волны» (мерцательные волны), особенно хорошо видны в V1, V2.

    • Нерегулярный и часто быстрый желудочковый ритм (нерегулярные интервалы R–R).

  3. Трепетание предсердий

    • Частые «F-волны» с «пилообразной» формой (часто в отведениях II, III, aVF).

    • Регулярная или нерегулярная проводимость на желудочки (например, 2:1, 3:1 и т. д.).

Мнемоники

  1. «FAST» (для тахиаритмий)

    • Frequency > 100

    • Anomalous (аномальные комплексы при желудочковых)

    • Sudden onset (часто острое начало)

    • Treatment (устранение причины: электролиты, ишемия, медикаментозно)

  2. «АВС» (при фибрилляции предсердий)

    • Atrial Fibrillation

    • Baseline (мерцательные волны)

    • Chaotic R–R intervals

Блокады

Атриовентрикулярная (АВ) блокада

  1. I степень

    • Удлинённый интервал PR > 0,20 с при сохранении соотношения P:QRS = 1:1.

  2. II степень, тип I (Мёбитц I, периодика Самойлова — Венкебаха)

    • Постепенное удлинение PR с последующим выпадением комплекса QRS.

    • Обычно после выпадения QRS цикл возобновляется с исходным PR.

  3. II степень, тип II (Мёбитц II)

    • Выпадение QRS без предшествующего удлинения PR.

    • Часто свидетельствует о более серьёзном поражении проводящей системы.

  4. III степень (полная АВ-блокада)

    • Полное отсутствие связи между зубцами P и QRS (несинхронное существование «предсердного» и «желудочкового» ритмов).

Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ)

  1. Правая блокада (RBBB)

    • Ширина комплекса QRS > 0,12 с.

    • Характерный вид QRS в V1–V2: «rsR'» или «Rsr'». Зубец R расщеплён и «ушастый».

    • Широкий S в отведениях I, V6.

  2. Левая блокада (LBBB)

    • QRS > 0,12 с.

    • V1: глубокий и широкий зубец S («QS» или «rS»).

    • V5–V6: широкий, расщеплённый зубец R («RR'»).

    • Отсутствие нормальных Q-зубцов в левых отведениях (I, aVL, V5, V6).

Мнемоники

  1. «Long PR = 1° AV» – для блокады I степени:

    • «Long PR > 0,20 s, everything else is normal».

  2. «Wenckebach = Walking PR» – для Мёбитц I:

    • PR «ходит» – постепенно удлиняется.

  3. «RBBB = Rabbit ears» – для правой ножки:

    • Вид комплекса rsR’ в V1–V2 напоминает кроличьи уши (rabbit ears).

  4. «WiLLiaM MaRRoW» – запоминание блокад Левой и Правой ножек в грудных отведениях V1, V6:

    • Wi in V1, LLi in V6 – LBBB

    • Ma in V1, RRo in V6 – RBBB

Гипертрофия предсердий

Правое предсердие (P-pulmonale)

  • Высокий (более 2,5 мм) остроконечный зубец P, особенно заметный во II, III, aVF.

  • Причина: увеличение правого предсердия (часто при лёгочных заболеваниях — «pulmonale»).

Левое предсердие (P-mitrale)

  • Широкий двугорбый зубец P во II отведении, продолжительность P > 0,12 с.

  • В отведении V1 – глубокий отрицательный или двухфазный компонент P.

  • Причина: увеличение левого предсердия, часто при митральных пороках – «mitrale».

Мнемоники

  1. «P-P Pulmonale»:

    • P-волна высокая, «P Pulmonale = Peak P».

  2. «P-M Mitrale»:

    • P-волна двугорбая, «M-shape» во II отведении.

Гипертрофия желудочков

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)

  1. Критерии Соколова—Лайона

    • (SV1 или SV2) + (RV5 или RV6) ≥ 35 мм (3,5 мВ).

    • Признак высокого вольтажа комплексов в грудных отведениях.

  2. Смещение электрической оси сердца влево

    • Усиленные QRS-комплексы в I отведении, отрицательный QRS в aVF (или в III).

  3. Изменения ST–T

    • Часто «напряжённый» ST с косонисходящей депрессией и отрицательным T в левых грудных отведениях (V4–V6).

Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ)

  1. R в V1 > S в V1 или R в V1 > 7 мм

    • Аномально высокий R в первых грудных отведениях.

  2. Ось сердца отклонена вправо

    • QRS в I отведении может быть отрицательным, а в aVF – положительным.

  3. Изменения ST–T

    • Косонисходящая депрессия ST, отрицательный T в V1–V2 (при выраженной ГПЖ).

Мнемоники

  1. «LVH = Large Voltage in V5–V6»

    • Запоминаем, что для левого желудочка характерно увеличенное R в V5–V6 (плюс глубокие S в V1–V2).

  2. «RVH = Right V1 Height»

    • При гипертрофии правого желудочка высокий зубец R в V1 (Right V1 High).

  3. «Соколова-Лайона: 35 мм»

    • Цифра 35 — базовый ориентир для суммарной амплитуды R/S.

Итог

  1. Общий алгоритм интерпретации ЭКГ – «RR-PQRS-ST»:

    • Rhythm (ритм): синусовый или нет.

    • Rate (частота): быстрая, нормальная, медленная.

    • P-waves (анализ зубца P, гипертрофия предсердий).

    • QRS (ширина, блокады, экстрасистолы).

    • Segment ST (подъём/депрессия).

    • T-wave (инверсия, заострение и т. д.).

  2. Сопоставление с клиникой

    • NB! Всегда correlatio clinica — любая аритмия или ишемия должна рассматриваться в контексте симптомов (боль в груди, одышка, обмороки и т. п.), лабораторных и инструментальных данных (ферменты, ЭхоКГ).

  3. Динамические изменения

    • Запомните правило «без сравнения со старыми плёнками нет уверенности в новых диагнозах».